Pendant de nombreuses années, le diagnostic de l'endométriose a été associé à la réalisation d'une chirurgie.
La patiente présentait des crampes intenses, des douleurs pendant les relations sexuelles, des troubles intestinaux ou une difficulté à concevoir. Les symptômes faisaient suspecter la maladie, mais la confirmation était souvent liée à la visualisation des lésions lors d'une laparoscopie et à l'analyse du tissu retiré.
Cette façon de diagnostiquer l'endométriose a changé.
Aujourd'hui, une chirurgie n'est pas indiquée dans le seul but de découvrir si la patiente présente ou non la maladie. L'investigation repose sur l'histoire clinique, l'examen physique et des examens d'imagerie spécialisés. La combinaison de ces informations permet d'établir le diagnostic et de définir la conduite dans la grande majorité des cas.
La chirurgie peut faire partie du traitement lorsqu'il existe une indication thérapeutique concrète, comme l'atteinte d'organes, des altérations anatomiques importantes ou des symptômes qui n'ont pas répondu aux stratégies cliniques. Dans ces situations, l'intervention n'est pas réalisée pour rechercher l'endométriose, mais pour traiter une maladie déjà investiguée et cartographiée.
La chirurgie a déjà été considérée comme la principale voie de confirmation de la maladie
L'endométriose peut se présenter de façons très différentes. Certaines lésions sont superficielles et difficiles à identifier aux examens. D'autres atteignent les ovaires, l'intestin, la vessie, les uretères ou des régions profondes du pelvis.
Pendant longtemps, les ressources d'imagerie ne permettaient pas de cartographier ces altérations avec la précision disponible aujourd'hui. Devant des symptômes évocateurs, la laparoscopie était réalisée pour observer directement le pelvis, identifier d'éventuels foyers et retirer du matériel pour analyse.
Cette chirurgie avait une finalité essentiellement diagnostique. Le problème est que la laparoscopie, bien que peu invasive, demeure une procédure chirurgicale. Elle implique une anesthésie, une récupération et des coûts. De plus, toutes les patientes présentant des symptômes d'endométriose n'ont pas besoin d'un traitement chirurgical.
Si la patiente n'a pas besoin d'une chirurgie pour être traitée, pourquoi serait-il nécessaire de l'opérer uniquement pour découvrir si la maladie existe?
Qu'est-ce qui a changé dans le diagnostic de l'endométriose?
Le changement n'est pas dû à un seul examen, mais l'une des principales étapes a eu lieu en 2007 avec le développement d'un protocole d'échographie transvaginale avec préparation intestinale par le Dr Maurício Simões Abrão et le Dr Manoel Orlando Gonçalves.
Le protocole a permis d'évaluer de manière systématique non seulement la présence de lésions, mais aussi leur localisation, leur extension et leur relation avec des structures comme l'intestin, les ovaires, la vessie et les régions profondes du pelvis.
L'étude publiée à cette période a montré une grande précision de la méthode pour identifier l'endométriose profonde, en particulier les lésions du rectosigmoïde et de la région rétro-cervicale. À partir de ces résultats, le protocole a été adopté et reproduit par différents centres spécialisés au Brésil et dans d'autres pays.
Cette avancée a contribué à modifier le rôle de l'imagerie. L'échographie n'a plus été utilisée seulement pour rechercher des kystes ovariens; elle est devenue un outil de diagnostic et de cartographie de l'endométriose.
Lorsqu'elle est réalisée par des professionnels formés, elle permet d'identifier à l'avance les zones atteintes, d'orienter le choix du traitement et, lorsqu'une chirurgie est indiquée, de planifier l'intervention et l'équipe nécessaire.
Cette évolution, associée à la valorisation des symptômes, de l'histoire clinique et de l'examen physique, a rendu possible l'établissement du diagnostic et la définition de la conduite sans recourir à une chirurgie à visée exclusivement diagnostique.
Cette contribution historique est documentée dans l'étude prospective publiée par Abrão et ses collaborateurs en 2007, puis intégrée au Manuel d'endométriose de la FEBRASGO.
Aujourd'hui, l'investigation peut commencer bien avant toute décision chirurgicale. La patiente n'a pas besoin d'attendre que la maladie soit visualisée pendant une opération pour que ses symptômes soient considérés comme pertinents.
L'investigation commence par la suspicion clinique
Avant de parler de confirmation, une étape fondamentale consiste à reconnaître que les symptômes peuvent être liés à l'endométriose. Aucun symptôme isolé ne confirme la maladie. Ce qui attire l'attention est le schéma formé par ces symptômes, leur évolution et leur relation avec le cycle menstruel.
- Crampes menstruelles incapacitantes
- Douleur profonde pendant les relations sexuelles
- Douleur pelvienne en dehors des menstruations
- Douleur pour aller à la selle ou uriner pendant les menstruations
- Troubles intestinaux cycliques
- Difficulté à concevoir
- Symptômes qui interfèrent avec le travail, les études ou la routine
Que signifie un diagnostic clinique d'endométriose?
Le diagnostic clinique est construit à partir de l'histoire de la patiente, des symptômes, de l'examen physique et de l'évaluation d'autres causes possibles. Dans certaines situations, cet ensemble produit une suspicion suffisamment cohérente pour que le médecin et la patiente discutent du traitement et du suivi, même sans confirmation chirurgicale.
On peut parler de diagnostic clinique ou présumé. Le mot présumé ne signifie pas que les symptômes sont traités comme une hypothèse sans fondement. Il signifie que la conclusion a été construite sans visualisation chirurgicale et sans analyse histologique d'une lésion.
Quel est le rôle des examens d'imagerie?
L'échographie transvaginale spécialisée et l'IRM peuvent rechercher des altérations compatibles avec l'endométriose et évaluer leur localisation et leur extension. Lorsqu'elles sont réalisées par des professionnels expérimentés, elles aident à identifier les endométriomes, les nodules profonds et les atteintes possibles de l'intestin, de la vessie et des uretères.
L'examen cesse d'être seulement une tentative de trouver l'endométriose et participe à la planification de la conduite: quels organes peuvent être concernés, s'il est possible de suivre cliniquement et si une éventuelle chirurgie nécessitera une équipe multidisciplinaire.
Un examen normal exclut-il l'endométriose?
Pas nécessairement. Certaines formes de la maladie, surtout les lésions superficielles, peuvent ne pas être identifiées par les examens. Un résultat normal ne doit pas être interprété automatiquement comme la preuve que la patiente n'a pas d'endométriose.
Dans cette situation, il faut évaluer si l'examen a été réalisé avec un protocole adéquat, s'il a été interprété par un professionnel expérimenté, si les symptômes forment un schéma évocateur et s'il existe d'autres diagnostics possibles. Un examen négatif ne met pas fin à l'investigation, mais il ne permet pas non plus de confirmer à lui seul qu'il existe une endométriose.
Quelle est la différence entre chirurgie diagnostique et chirurgie thérapeutique?
La chirurgie diagnostique est réalisée principalement pour rechercher la maladie et clarifier le diagnostic. La chirurgie thérapeutique est planifiée pour exciser des lésions déjà identifiées ou fortement suspectées, en tenant compte des symptômes, des examens, des organes concernés et des objectifs de la patiente.
Lorsqu'il existe une indication chirurgicale, l'idéal est que l'opération ne soit pas seulement une exploration du pelvis. L'équipe doit être prête à traiter ce qui a été cartographié au préalable, dans les limites de ce qui a été discuté et autorisé par la patiente.
Quand peut-on commencer un traitement sans chirurgie?
Le traitement clinique peut être envisagé lorsque l'évaluation clinique et l'imagerie spécialisée indiquent une endométriose, qu'il n'existe pas de signes d'atteinte nécessitant une intervention chirurgicale et que les objectifs de la patiente permettent cette stratégie.
- Médicaments hormonaux
- Analgésiques ou anti-inflammatoires
- Prise en charge spécialisée de la douleur
- Physiothérapie du plancher pelvien
- Évaluation reproductive lorsqu'il existe un désir de grossesse
- Suivi clinique et, au besoin, par imagerie
La suppression du mot « possible » précise que, dans la conduite du Dr Maurício, le traitement clinique commence après la confirmation de l'endométriose par l'imagerie.
Recevoir le diagnostic ne signifie pas nécessairement avoir besoin d'une chirurgie
La présence ou la suspicion d'endométriose ne détermine pas automatiquement le traitement. La décision tient compte de l'intensité et du comportement des symptômes, de l'impact sur la qualité de vie, de la localisation des lésions, de l'atteinte d'organes, de la réponse aux traitements, de la fertilité, de la réserve ovarienne et des préférences de la patiente.
Questions fréquentes sur le diagnostic de l'endométriose sans chirurgie
Peut-on diagnostiquer l'endométriose sans chirurgie?
Oui. Aujourd'hui, le diagnostic repose sur l'évaluation clinique associée à des examens d'imagerie spécialisés. Une chirurgie n'est pas indiquée uniquement pour savoir si la patiente présente ou non une endométriose.
La laparoscopie est-elle encore utilisée pour diagnostiquer l'endométriose?
La laparoscopie n'est pas indiquée à des fins exclusivement diagnostiques. La chirurgie est envisagée lorsqu'il existe une indication thérapeutique concrète et une maladie déjà investiguée et cartographiée.
Une échographie normale exclut-elle l'endométriose?
Une échographie normale ne confirme pas la présence de la maladie et doit être interprétée dans le contexte clinique. Lorsque les symptômes persistent, il peut être nécessaire de revoir la qualité et le protocole de l'examen, de consulter un spécialiste et d'explorer d'autres causes possibles.
Quel examen peut identifier l'endométriose?
Les principaux examens sont l'échographie transvaginale spécialisée, réalisée avec un protocole de cartographie de l'endométriose, et l'IRM pelvienne. Le choix dépend des caractéristiques de la patiente et des structures à évaluer.
Peut-on commencer un traitement sans confirmation par biopsie?
Oui. Le traitement clinique peut être commencé lorsque l'évaluation et l'imagerie spécialisée indiquent une endométriose, sans nécessité de confirmation histologique préalable.
Quelle est la différence entre chirurgie diagnostique et chirurgie thérapeutique?
La chirurgie diagnostique aurait pour objectif de rechercher ou de confirmer la présence de la maladie. Ce n'est pas l'approche utilisée par le Dr Maurício. La chirurgie thérapeutique est planifiée pour traiter une endométriose déjà diagnostiquée et cartographiée par imagerie.
Quand la laparoscopie peut-elle être indiquée?
La laparoscopie peut être indiquée à visée thérapeutique, par exemple en cas d'atteinte d'organes, d'altérations anatomiques importantes ou d'autres situations où les bénéfices de l'intervention dépassent ses risques. Elle n'est pas réalisée seulement pour confirmer le diagnostic.
La biopsie est-elle nécessaire pour diagnostiquer l'endométriose?
Non. Lorsqu'une chirurgie est réalisée pour une indication thérapeutique, le tissu retiré peut être envoyé pour analyse histologique. Cette analyse complète l'évaluation du matériel retiré, mais elle n'est pas nécessaire pour établir le diagnostic au préalable ni pour commencer le traitement.